Darin Christensen, Oeindrila Dube, Johannes Haushofer, Bilal Siddiqi et Maarten Voors viennent de publier deux articles (article principal ici et article complémentaire ici, avec un résumé rapide du projet ici) liés à la crise d'Ebola de 2014-2015 en Sierra Leone. Leurs conclusions ont des implications pour les systèmes de santé dans la crise actuelle du COVID-19, en particulier en ce qui concerne l'importance des tests – nous avons donc demandé au professeur Dube, de la Harris School of Public Policy de l'Université de Chicago, si elle voulait expliquer ce ils ont trouvé.
Commençons par expliquer l’étude que vous envisagez de faire et pourquoi?
En 2011, la Sierra Leone était en assez mauvaise santé. 149 bébés sur 1 000 mourraient avant l'âge de cinq ans, le deuxième pire classement au monde. Le gouvernement a adopté une nouvelle initiative de soins de santé gratuits et a augmenté les salaires des travailleurs de la santé, mais il craignait toujours que le personnel de la clinique ne se dérobe ou ne fasse payer des personnes si personne ne les surveillait. Et comme vous pouvez l'imaginer, il n'avait pas beaucoup de budget pour travailler avec le suivi.
Nous avons donc travaillé avec nos partenaires du gouvernement de la Sierra Leone, trois ONG internationales et l'IPA pour randomiser 254 cliniques desservant environ 15% du pays. Nous avons essayé deux approches:
- La première approche a été la reconnaissance sociale du personnel de la clinique. Les cliniques étaient en compétition pour être les meilleures ou les plus améliorées de leur district (même si elles ne savaient pas exactement comment elles seraient notées). Et le personnel des cliniques gagnantes a reçu des plaques lors d'une cérémonie publique.
- Le second était basé sur une étude historique sur la responsabilité sociale en Ouganda. Il a utilisé le suivi communautaire, fournissant aux communautés des informations sur les performances de leur clinique et convoquant des réunions de style mairie avec les membres de la communauté et le personnel de la clinique pour discuter de l'amélioration de l'accès aux services de santé.
Pour un troisième groupe de cliniques de contrôle, la vie s'est poursuivie normalement, bien qu'elles aient également été visitées par des enquêteurs de l'IPA.
Et qu'avez-vous trouvé?
Lorsque nous avons effectué un suivi un an plus tard, nous avons constaté que dans les communautés dotées de ces programmes, les gens avaient une plus grande confiance dans les agents de santé publique, une plus grande confiance dans la médecine occidentale et utilisaient davantage les cliniques de santé. Dans les zones de surveillance communautaire, les mères utilisaient davantage les cliniques pour accoucher. Et les résultats pour la santé des enfants se sont améliorés – la probabilité qu'un enfant de moins de cinq ans meure diminue de 38%, tandis que les mesures de l'émaciation des enfants et des taux de vaccination s'améliorent également.
Les mères utilisaient davantage les cliniques pour accoucher et la santé des enfants s'était améliorée – la probabilité qu'un enfant de moins de cinq ans décède ait chuté de 38%.
Mais alors…
Puis l'épidémie d'Ebola a frappé en mai 2014. Je me souviens avoir nerveusement regardé les nouvelles au moment où les premiers cas ont émergé, d'abord en Guinée, puis en Sierra Leone. Puis les quelques cas se sont transformés en plusieurs, et l'épidémie s'est rapprochée des districts où j'avais des collègues de l'IPA et des assistants de recherche travaillant sur divers projets. Soudain, ils ont dû reculer alors que l'épidémie balayait le pays. La Sierra Leone représenterait à terme environ 14 000 des 28 000 cas suspects en Afrique de l'Ouest.
La clé de l'isolement est d'amener les gens à se manifester et à se faire tester, ce qui était un grand défi, étant donné les préoccupations compréhensibles concernant la qualité des cliniques gouvernementales et la stigmatisation associée à la maladie.
La clé d'Ebola, comme de nombreuses maladies transmissibles, est d'attraper et d'isoler les cas rapidement avant que la maladie ne se propage aux membres de la famille et aux voisins. Et la clé de l'isolement est d'amener les gens à se présenter et à se faire tester, ce qui était un grand défi, étant donné les préoccupations compréhensibles concernant la qualité des cliniques gouvernementales et la stigmatisation associée à la maladie. De nombreux experts en santé publique ont estimé qu'environ la moitié de tous les cas d'Ebola n'étaient probablement pas signalés.
Le gouvernement et les partenaires extérieurs ont bien formé les agents de santé aux techniques d'isolement et, en décembre 2014, 93% des agents de santé avaient été formés. Mais vous devez vous rappeler l'histoire que les gens ont avec le système de santé là-bas. Souvent, les gens n'avaient pas beaucoup confiance dans les prestataires de soins de santé: ils avaient peur qu'eux-mêmes ou leurs proches soient isolés et laissés à mourir d'eux-mêmes. C'est ici que le niveau de confiance dans le système de santé et la confiance dans les agents de santé est vraiment important – connaissez-vous votre clinique locale? Faites-vous confiance au personnel de la clinique pour traiter et prendre soin des membres de votre famille qui pourraient mourir? Pensez à ce que vous feriez.
OK, qu'avez-vous fait en tant que chercheur assis loin?
Notre enquête finale était terminée, mais une idée fondamentale derrière les interventions était que le renforcement de la confiance et des liens entre les communautés et leurs cliniques de santé améliorerait la volonté des gens à utiliser les cliniques, et cela améliorerait les résultats de santé. Et Ebola est exactement le genre de situation où le nombre de personnes qui survivent dépend de la confiance qu'elles accordent à leurs prestataires de soins de santé, de leur volonté de se faire dépister et, si elles sont positives, de se faire soigner.
Nous avons travaillé avec le gouvernement et une université locale pour sécuriser l'accès à une version anonymisée de la base de données qui a été utilisée pour suivre les cas d'Ebola en Sierra Leone. Cela a été maintenu par le gouvernement et les partenaires extérieurs, y compris le CDC. Après la fin de l'épidémie, nous avons cherché à savoir si les cas d'Ebola signalés différaient dans les zones qui avaient reçu nos deux interventions.
Ce que nous avons vu au début nous a surpris: il y avait plus signalé des cas d'Ebola dans les communautés où nous avions mis en œuvre des interventions améliorant la confiance du public. Mais en regardant un peu plus loin, nous avons vu que ce n'était pas qu'il y avait plus de transmission d'Ebola là-bas – plutôt, dans ces communautés, les gens avaient une plus grande confiance dans le personnel de santé et le système de santé et étaient plus susceptibles de se faire dépister. Ceci, à son tour, a permis plus de traitement et un confinement plus rapide. Nous estimons que l’augmentation de 60% des cas signalés a réduit le taux de reproduction de la maladie de 19%. Cela a finalement abouti à environ un tiers moins des décès dus aux cas d'Ebola dans ces communautés, et ces effets de mortalité étaient plus importants dans les zones où la surveillance communautaire avait été mise en œuvre. C'est là que nous avons fait participer la communauté que nous avons constaté les gains les plus importants.
Cela nous indique que non seulement ces interventions sont bénéfiques dans des circonstances normales, mais que les mesures de confiance sont vraiment payantes et sauvent des vies en cas de crise.
Quel est votre point de vue pour les autres chercheurs?
Je pense que la première leçon qui nous concerne directement à présent concerne la confiance et les tests. Nous voyons avec COVID-19 combien il est important de tester et d'identifier les transporteurs et de mettre en place des mesures pour empêcher la propagation. Ce que nous avons appris en Sierra Leone, c'est qu'en période de danger et d'incertitude, la confiance entre les gens et leurs prestataires de santé a sauvé des vies. Plus de personnes ont été testées et cela signifie que plus de personnes pourraient être traitées.
La deuxième leçon est que beaucoup d'entre nous dans le développement travaillent sur des questions à long terme, mais une crise entraîne un ensemble de défis supplémentaires. Si vous pouvez trouver les données pour tester le fonctionnement de votre programme en cas de crise, il s'agit également d'informations cruciales.
Ce que nous avons appris en Sierra Leone, c'est qu'en période de danger et d'incertitude, la confiance entre les gens et leurs prestataires de santé a sauvé des vies.
Et enfin, si vous avez une solution qui a le potentiel de rendre les communautés et les systèmes plus résilients, que ce soit en matière de santé, de finance (comme les transferts d'argent mobile qui aident les gens à faire face aux ralentissements), d'information (aider les bonnes personnes à obtenir les informations d'une manière qu'elles peut utiliser), ou autre chose – les crises sont aussi les moments où elles peuvent être les plus utiles. Cette pandémie est avant tout une crise sanitaire, mais elle aura des effets d'entraînement massifs dans l'éducation, les affaires et le commerce, et presque tous les autres aspects de la vie. Si vous avez passé une carrière à développer une expertise dans l'un de ces domaines, pensez à ce que vous pouvez faire pour aider.
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